長引くせき（咳）
「咳」と書いて、「せき」と呼びます。
また咳のことを「咳嗽」＝「がいそう」と呼ぶこともあります。
- 咳のせいで夜眠れない・・・
- 人の目が気になる・・・
- 肺がんとか良くない病気なのでは・・・
みなさんそれぞれいろんな思いがあることでしょう。
ちなみに、「咳：せき」は多い症状の一つで、医療機関受診のきっかけとなる症状第1位にも選ばれています。
「咳」の世界では、咳の持続期間で
- 3週間まで：急性
- 3週間を超えて8週間まで：遷延性
- 8週間以上：慢性
とわけています。
このように持続期間でわざわざ「咳」を分ける理由は、急性と遷延性・慢性では考えるべき原因が変わってくるからです。
急性ではウイルスをはじめとした感染による咳の可能性が一番に考えられます。風邪をひくと、「発熱」や「のどの痛み」に比べ、「咳や痰」の症状は改善に時間がかかることはよくあります。
一方で、1ヶ月も2ヶ月も咳が続いている場合には感染そのものによる可能性は低くなり、別の原因を考える必要があります。
では長引く咳の場合、どのように対応していくでしょう。
まずは、画像検査（レントゲン検査）で肺に異常が起こっていないかを確認することが重要です。肺炎や肺結核、肺がん、心不全などといった画像検査で評価可能な疾患の可能性を検討します。
- 実際には、レントゲン検査だけでこれらの病気の診断をすることはできません。CT検査や痰検査、血液検査などを行い、診断していくことになります。
- レントゲン検査では異常を見つけにくい、異常がわかりにくいことがあります。症状が続くときにはCTでも確認するようにします。
画像検査でとくに異常がないようであれば、次のステップです。
遷延性および慢性の咳で考える原因には次のものがあります。
- 感染後咳嗽
- 喘息
- 咳喘息
- アトピー咳嗽
- 副鼻腔気管支症候群
- 胃逆流食道症（薬剤性）
- 喫煙
- COPD
- 誤嚥（心因性）
このように多くの原因が考えられるため、当院では問診やレントゲン検査をはじめとして、呼吸機能検査、呼気一酸化窒素濃度測定、モストグラフ、血液検査などを適宜行い、原因を追究し、対応していきます。
（なお、CT検査が必要と判断される場合には近隣の医療機関で検査を受けることができるようご案内させていただきます。）
ブログでは長引くせきの原因についてさらに詳しく紹介しています。ぜひご覧ください。
喘息・咳喘息
長引くせきの代表的な原因に喘息・咳喘息があります。
空気の通り道である気道（気管や気管支）に慢性的に（主にアレルギー性の）炎症が生じることで引き起こされます。
喘息といえば、「ゼーゼー、ヒューヒュー」となるイメージがあると思いますが、「喘鳴がないから喘息ではない」とはなりません。喘鳴がない喘息もあるからです。ゼーゼー、ヒューヒューとならず、咳症状が中心の場合は咳喘息という言い方をすることもあります。喘息と咳喘息にとくに違いがあるわけではありません。
喘息の診断は実は簡単ではありません。というのも喘息の診断には厳密な基準がないからです。
以下のような「喘息らしさ」があるかが診断のポイントです。
- 特徴的な症状（発作性の呼吸困難、喘鳴、胸苦しさ、咳の反復）が、長く続いている。
- 夜間や明け方に咳が多い（日内変動）、季節の変わり目（とくに秋）や梅雨、台風・低気圧が来ると調子が悪くなる（季節性変動）といった症状の変動がみられる。
- 誘発因子（ホコリ、花粉、黄砂、煙、強い香り、冷気、運動、ペット、アルコールなど）がある。
- アレルギー素因（花粉症、アトピー性皮膚炎、好酸球性副鼻腔炎、家族歴など）がある。
問診で「喘息らしさ」がどれだけあるかを確認していきます。
また、自分の体がアレルギー素因を持っているかについては、3つのマーカー（検査）で確認します。
- 呼気一酸化窒素濃度
- 血液中好酸球数
- 血液中非特異的IgE値（および特異的IgE）
そのほか喘息を疑う検査には、呼吸機能検査や「かくれ喘息」の発見に役立つモストグラフ検査があります。
これらで喘息の可能性を評価します。 そして最終的には吸入薬を中心とした喘息治療薬に対する反応性をみて、ようやく最終診断となります。
当院では、呼気一酸化窒素濃度測定や血液検査（外注）、呼吸機能検査、モストグラフ検査をすることが可能です。
ブログでは、「喘息らしさ」や治療について詳しく紹介しています。また、「アスピリン喘息」や「運動と喘息・アスリート喘息」「喘息と妊娠」についての記事もありますので、ぜひご覧ください。
COPD
COPDとはChronic Obstructive Pulmonary Diseaseの略で、日本語では「慢性閉塞性肺疾患」となります。呼吸器内科医として、みなさんに一番知ってもらいたい病気です。
COPDとは、主にタバコ煙により、肺胞が壊れて穴だらけになり（肺気腫）、末梢気道が細くなることで（末梢気道病変）、息をしっかりと吐けなくなり（呼吸機能の低下＝気流制限、残気量の増加）、その結果、十分に息を吸えなくなる（換気の低下）という病気です。次第に、体内の酸素量が低下し、二酸化炭素量が増加していきます。
COPDという病名は認知度が低いとされています。肺気腫というと聞いたことがある人も増えるのではないでしょうか。実は、日本人において40歳以上で約530万人、70歳以上で約210万人がCOPDに罹患していると見積もられています。しかし実際には、未診断・未治療のかたが多く潜在しているとされています。
発症の原因の大半は喫煙とされ、「（1日の喫煙本数）×（喫煙年数）」が400を超えていると、COPDの発症率は約20％と報告されています。例えば1日20本だと、20年以上の喫煙期間でCOPD発症の可能性が高くなるということです。
症状
慢性的な咳と痰ではじまります。あるいは階段や坂道で息が切れるようになります。動いたときの呼吸困難は徐々に進行し、ちょっとした動きでもしんどくなりはじめます。トイレ（排便）、入浴、食事、着替えさえも辛くなってしまいます。その結果、在宅酸素を導入することになり、外出時には酸素ボンベを引っ張る必要が生じるようになることもあります。最終的には体内の二酸化炭素が貯まり始め、簡易型の人工呼吸器が必要になることもあります。タバコ煙によって生じてしまった肺の変化は戻すことができず、このように徐々に進行し、生活が制限され、そして苦しさが増していく病気なのです。
また、肺癌や気胸、肺高血圧症といった肺関連合併症の増加や栄養障害、サルコペニア※、心血管疾患、骨粗鬆症、糖尿病、抑うつといった全身への影響が言われています。
（※サルコペニア：筋肉量の減少に伴って筋力や身体機能が低下している状態）
WHO（世界保健機構）は「COPDは生命を脅かす肺の病気で、対策を講じなければ今後死亡者数が増加していく。」と警告。実際、日本においてもCOPDによる死亡者数が着実に増加してきています。
検査
呼吸機能検査で診断します。息を吸ったり、吐いたりすることで機能低下があるかを確認します。また、画像検査でも肺気腫変化が確認できます。
治療
COPDの治療の基本は禁煙です。生じてしまった肺の変化を戻すことはできませんが、禁煙によって呼吸機能の低下を遅くさせることは可能です。ほかには、薬物治療や呼吸訓練、運動、栄養管理、呼吸管理、感染予防など様々なアプローチ、サポートが必要となります。
当院では、呼吸機能検査やレントゲン検査などを行い、COPDの診断を行います。また禁煙指導、薬物治療、呼吸や栄養、感染予防の指導、全身管理を行い、COPDのかたの治療、サポートをしていきます。
ブログでは、ここに書ききれなかったCOPDのことをお届けしています。ぜひご覧ください。
肺炎と感染性呼吸器疾患
肺炎
肺に細菌やウイルスなどの病原微生物が感染して、肺に急性の炎症を起こす病気です。肺での炎症が強いと広範囲に肺が傷害され、体内への酸素の取り入れが低下し、呼吸不全状態をまねきます。最悪の場合、命を落とすこともあります。とくに高齢者では肺炎による死亡率、死因順位が高くなっています。
- 健康な人で起きたのか、あるいは持病がある・免疫力が落ちている（慢性的な肺の疾患がある、糖尿病がある、癌治療中、腎や肝の機能低下があるなど）人で起きたのか
- 一般の社会生活を送っている中で起きたのか（←市中肺炎と呼びます）あるいは病院や介護施設に入っている中で起きたのか
- 肺炎の原因に誤嚥が絡んでいるのか
など、肺炎の背景を考えます。なぜなら、考えるべき原因微生物や使用する抗菌薬、想定される重症度が変わってくるからです。
症状
発熱やつよい倦怠感（体のだるさ）に加えて、咳・痰、息切れ・息苦しさ、深吸気や咳をしたときの胸の痛みといった呼吸関連の症状がでます。また、食欲低下や下痢、吐き気、頭痛、筋肉痛といった症状が現れることもあります。なお高齢の方では肺炎を起しても症状がはっきりでないこともあります。
検査
基本的には画像検査で診断します。胸部レントゲン検査やCT検査で異常な影が確認されるようになります。また、パルスオキシメーターで体内の酸素量（酸素飽和度）を確認したり、炎症の程度や肝・腎機能の低下がないかなどの確認のために血液検査、原因微生物を調べるために痰や尿検査、抗原検査、血液検査を行ったりします。
治療
判明した、あるいは想定された原因微生物にあわせて抗菌薬を選択、投与します。また、体内の酸素が低下している場合には酸素の投与を行います。なお、酸素投与が必要、食事摂取ができず脱水をきたしている、高齢・基礎疾患（持病）があるといった場合には入院治療が必要となる場合もあります。
当院では、バイタルサインの確認、酸素飽和度測定、レントゲン検査や血液検査（外注）を行い、肺炎の診断、重症度の判断、治療を行っています。入院治療が必要と判断される場合には近隣の病院に引き続きの診療をお願いしています。
ブログでは、ここに書ききれなかった肺炎のこと、さらには誤嚥性肺炎のことなどを詳しくお伝えしています。ぜひご覧ください。
非結核性抗酸菌症（NTM症）、MAC症
非結核性抗酸菌症は現在日本で増加傾向の病気です。非結核性抗酸菌は細菌の１グループである抗酸菌のうち、結核菌とらい菌以外の菌のことをいいます。nontuberculous mycobacteriaでNTMと略されます。2014年の全国調査における肺NTM症罹患率は、肺結核を上回る14.7人/10万人年と報告されており、2007年と比べると約2.6倍に増加しました。
実は、非結核性抗酸菌はたくさんの種類があります（現在150種類以上とも）。ただ実際には、マイコバクテリウム アビウム（Mycobacterium avium）とマイコバクテリウム イントラセルラ（Mycobacterium intracellulare）の2つでNTM症の原因菌の約9割を占めています。（この2つをあわせてMAC（マック：Mycobacterium avium complexの略）と呼んでいます。）
肺に住み着くことが多く（肺NTM症）、肺をジワジワと傷つけることで、慢性的な咳・痰・血痰・喀血・体重減少といった症状を引き起こすことがあります。多くは数年から10年以上かけてゆっくりと進行しますが、症状の出方や進行具合には個人差があります。ほぼ悪化することなくずっといけることもあれば、呼吸不全にまで至ることもあります。
症状のない患者さんも多くおられ、健診をきっかけに来院され、検査にて判明することもあります。
結核菌と同じグループではありますが、結核とは異なり、人から人への感染は基本的に起きない感染症です。そのため、隔離といったような対応は必要ありません。
水や土壌などの自然環境やシャワーなどの生活環境にどこにでもいる菌です。入浴やシャワーなどの際のミスト状になった水分、園芸やガーデニングなどの際の土壌の粉塵を吸い込んで、気道に入り込みます。といっても、多くの人が日常的に菌を吸い込んでおり、菌が入り込んでもほとんどのひとは感染、発症には至りません。ただ、一部の人で肺に定着して肺NTM症を発症します。その原因ははっきりとはしていません。
検査
確定診断するためには痰検査で菌を直接確認する必要があります。痰が出ない、あるいは診断をしっかりとする必要がある場合は、気管支鏡（肺のカメラの検査）を行うこともあります。また、肺の状態を確認するために胸部レントゲン検査やCT検査も行います。
治療
菌種によって治療薬は異なりますが、特効薬はないのが現状です。そのため、肺NTM症の治療は、「自覚症状をよくする」「病気の進行をなるべく防ぐ」ことが目的となります。治療開始のタイミングについては明確な基準がありません。耐性化を防ぐために、そしてより効果的にするために数種類の薬を飲み合わせて服用します。また治療期間は多くが数年にわたります。特徴的な副作用が出ることもあるため、定期的な血液検査、服用する薬剤によっては治療前および治療中の眼科や耳鼻科の受診が必要です。このような薬剤ですので、治療開始するかどうかについて患者さんと一緒に考えていく必要があります。状態によっては、はじめは経過観察していくことも多いです。
下記のような方法で悪化しないように努めることも重要です。
- 適切に栄養を摂り、体重を維持する。必要なら栄養補助食の利用。
- 適度に運動し、筋力を維持する。
- ストレスを減らし、休息をとる。
- 浴室の換気、シャワーヘッドの掃除、交換をする。加湿器を使用しない。
- 土いじりをする際にはマスクをする。
菌が完全に消えることはまれであり、薬物治療終了後も再発しないか定期的に胸部エックス線検査や痰検査をします。再発すれば治療再開を検討します。
当院では、適宜レントゲン検査や痰検査、血液検査（外注）を行いながら、NTM症の診断や治療、フォローをしています。また必要に応じて、近隣の医療機関と連携をしています。
ブログでも非結核性抗酸菌症を取り上げています。ぜひご覧ください。
そのほかの呼吸器疾患
間質性肺炎（間質性肺疾患）
空気の通り道（気道）は最終的に肺胞に到達し、肺胞の外側にある毛細血管との間で酸素や二酸化炭素のやりとりをしています。この肺胞の外側（周囲）のことを間質と呼んでいます。この間質になんらかの原因で炎症が起こった結果、間質が厚く硬くなり（線維化）、酸素を取り込みにくくなる病気です。間質性肺炎の原因は様々で、膠原病や職業・環境性、薬剤性など原因が推定できることもありますが、原因不明のことが多いです。なお原因不明のものを特発性間質性肺炎（IIPs）と総称しています。間質性肺炎は広い概念であり、原因やタイプにより多くの分類がなされています。ひとによって経過も様々で、急激に進行することもあれば、何年もかけてゆっくりと進行することもあります。
初期には無症状のことが多く、進行してくると動いた時の息切れや痰を伴わないせき（乾いた咳）がみられるようになります。
胸部レントゲン写真やCT写真で、肺に網状や線状、蜂の巣状といった多彩な変化を確認することができます。また肺が硬くなり、容積が減少することで、呼吸機能検査で肺活量の低下が確認されるようになります。原因検索や診断、タイプ分類のためにまずは血液検査や画像検査を行いますが、それだけでは正確な評価が難しいことが多く、場合によっては気管支鏡による肺胞の洗浄検査、気管支鏡や外科による肺組織の生検をすることもあります。
原因やタイプによっては、ステロイド剤（副腎皮質ホルモン剤）や免疫抑制剤が適応となることがあります。また進行性であるときは進行を緩やかにするために抗線維化薬を用いることもあります。薬剤の効果や経過には個人差があります。病気が進行すると呼吸不全となり酸素吸入が必要になることもあります。風邪などをきっかけとして急激に病状が悪化することもあります。
気胸
気胸とは、肺の表面に穴が開き、空気が漏れ、肺の外（胸腔内）に空気が貯まった状態をいいます。気胸になると息を吸っても肺が広がりにくく、呼吸がうまくできません。最も多い原因は自然気胸で10～30代のやせ形の男性に好発します。その他、外傷性や医原性なども気胸の原因となりえます。
最も多い症状は、突然の胸の痛みと息苦しさです。肩のほうに痛みがでることもありますし、咳がでることもあります。
気胸があるかはレントゲン検査で確認することができます。（わずかな気胸であると、レントゲン検査でわからないこともありますが、その場合は処置不要で、経過観察となります。）
軽度の気胸であれば、安静にしていただき、経過観察を行います。肺の虚脱がしっかりとある場合には、胸の外から胸腔内（肺の外）にチューブを入れて、胸腔内に貯まっている空気を抜く処置を行います（胸腔ドレナージ）。空気を抜くことで、肺が広がるようになり、呼吸ができるようになります。ただこれは肺の表面の穴を塞ぐ治療ではありません。穴は自然に塞がるのを待つ必要があります。穴が塞がらない（＝空気の漏れが止まらない）場合は、チューブから血液や薬剤を入れたり、手術治療が行われたりします。
胸水貯留
肺の外（胸腔内）に貯まる水のことを胸水と言います。正常でもごく少量存在しますが、量が増えると、息苦しさや咳といった症状が出現します。
胸水が貯まる原因は、
- 全身状態から生じて、主に両側性に貯留するもの
→心不全や腎不全、肝硬変、低栄養状態など - 肺や莢膜の状態から生じて、主に片側性に貯留するもの
→肺炎随伴性、胸膜炎、癌性など
にわけられます。
レントゲンやCT、超音波といった画像検査で胸水貯留は確認することができます。また血液検査や画像検査、採取した胸水の分析検査を行い、胸水が貯留した原因を調べます。原因により、対応、治療が異なります。
肺がん
肺にできた悪性の腫瘍のことです。悪性腫瘍は、細胞が無秩序に無制限に増えながら、周囲にしみ込むように広がったり（浸潤）、血管などを介して体のあちこちに飛び火して新しいかたまりを作ったり（転移）します。そして、全身に広がり、体にさまざまな悪い影響（内臓の機能低下や衰弱）をもたらした結果、死に至ることになります。肺そのものから発生したものを原発性肺がんといい、通常肺がんといえば原発性肺がんを指します。一方、他の臓器から発生し、肺に転移したものを転移性肺がん、または肺転移と呼びます。
現在、日本人の2人に1人は一生のうちに何らかのがんになるといわれています。しかし、ひと口にがんといっても、その病状や経過はがんの種類によります。肺がんの罹患数（新たに診断された人数）は年々増加しており、2019年には約12万6000人（男性 約8万4000人、女性 約4万2000人）が肺がんと診断されています。男性の方が女性の約2倍多く、年齢があがるほど罹患率も高くなり、60歳以降になると急激に増加します。死亡率も年々上昇しており、1998年には胃がんを抜いて肺がんが死亡率の第1位となり、2020年には約7万6100人が肺がんで亡くなっています。治療の進歩とともに5年生存率は上がってきていますが、それでも2014-2015年に診断された患者の5年生存率は40％程度となっています。
肺がんの原因の70%はタバコと言われていますが、そのほかには受動喫煙、環境、食生活、放射線、薬品が挙げられます。タバコには多くの発がん物質が含まれており、肺や気管支が繰り返し発がん物質にさらされることにより細胞に遺伝子変異が起こり、この遺伝子変異が積み重なることでがんになります。
肺がんに特徴的な症状はありません。また肺がんの発生部位、進行度によって症状は異なります。さらに言えば、症状がでたときにはすでに進行している可能性があります。積極的に検診を利用し、早期発見に努めましょう。
画像検査で疑われた場合、なんらかの方法で組織診断（生検）を行い、確定診断をします。また主に画像検査で病期診断を行います。
一般的にがんの3大治療は、手術治療、放射線治療、薬物治療となります。組織型や病期、患者の状態（年齢、呼吸機能、ADL、認知機能など）、遺伝子検査やPD-L1検査の結果を踏まえて、どのような治療法が良いかを検討します。
当院では、レントゲン検査や血液検査（外注）などを行い、これらの疾患の診断に努めています。必要があれば、近隣の医療機関にCT検査をお願いしています。これらの疾患は高度な医療が必要になることが多く、近隣の医療機関に引き続きの治療をお願いしています。
